【 붙임 – 1 】

① 정산보고서 제출 공문(읍면 자체 공문으로 작성)

		“내일을 향해 함께 가는 따뜻한 복지공동체 예산” 예산군지역사회보장협의체
수 신	예산군지역사회보장협의체 위원장
(경 유)
제 목	특화사업(현관 방문 설치 외 4개) 정산보고서 제출

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 특화사업(현관 방문 설치 외 4개) 정산보고서를 붙임과 같이 제출하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

붙임  1. 특화사업 정산보고서 및 수입지출장부 1부.

2. 특화사업 관련 서류 일체 1부.

3. 수입결의서 및 지출결의서 1부.  끝.

.

예산군지역사회보장협의체 위원장
사무국장						실무위원장						민간공동위원장
협조자
시행			지역사회보장협의체 2020 - 000 (2020. 02. 04.)						접수				( )
우	32429			충남 예산군 예산읍 산성공원 2길 15(3층)						/ http//www.yesyesan.com
전화		(041)332-6100			전송		(041)331-0655				/ yesyesan@hanmail.net					공개

② 정산보고서

<산출형 사업> 정산보고서

기 관 명		대 표 자
사업명
사업기간		작성자 (담당자)

1. 수입지출 총괄표

항목	예산	집행액	잔액	집행률(%)	비고
합계
지원금
이자수입
자부담

2. 예산집행 세부내역

(단위 : 원)

목	세목	모금회 지원				자부담
		본예산	변경예산	집행액	집행률(%)	본예산	변경예산	집행액	집행률(%)
총 계
인건비
	소 계
사업비
	소 계
관리 운영 비
	소 계
이자수입		원 ※ 모금회 지원금의 이자수입만 기재
주요잔액발생/ 초과집행사유

③ 수입□지출장부

수입 ․ 지출 장부

기관명 :

(단위 : 원)

년 월일	① 수입 및 지출내역		② 수입액	지출액	잔 액	지 출 처				비고
	목	세목		③증빙번호		상호명	사업자 번호	주소	전화 번호

④ 읍면 자체 지원 관련 결과보고서

(사업 진행 논의를 위한 회의 개최 공문, 회의록, 회의자료 등 – 사본제출 가능)

긴급구호비 지원선정 회의록				결 재
				담당		팀장			위원장	위원장
회의안건
회의일시					회의장소
회의주관	소속 직위 성명				회의기록		소속 직위 성명
참 석 자	- 위원정수 00명 중 00명 참석
회의내용 *항목 및 양식은 필요에 따라 수정 및 가감하여 사용 가능하며,선정대상 및 지원내용, 선정 기준 또는 사유는 명확히 명시 필요	1. 전기 선정결과 및 지원내용
	2. 사례선정 심의 및 의결사항
	3. 지원계획 등 검토사항
	4. 기타안건 등
회의기록 확 인	소 속	직 위	성 명					확인날인

⑤ 수입결의서(통장사본 첨부)

NO.

수 입 결 의 서
			담 당		팀 장		위원장
수입과목	관	후원금수입		작성일		2019년 7월 1일
	항	후원금수입
				수입일		2019년 7월 1일 (적요란 참조)
	목	(공모사업)지정후원금수입
수입금액	금사백이십만원			비 고
	금4,200,000원
적 요
충남사회복지공동모금회 읍면 활성화 민관협력사업 연합모금 배분금 (사업명 : ○○○지원사업) ** 수입결의서 뒤에 첨부할 서류 : 통장사본 1부.

○○○지역사회보장협의체

⑥지출결의서(지출공문, 계좌이체-통장사본, 거래내역서, 사업자 등록증, 견적서,

관련 사진 등 카드결제-견적서, 관련 사진)

○○○지역사회보장협의체

수신인 : 내부결재

제  목 : 공동모금회 민관협력사업 밑반찬 지원 시행 건

대상자들의 균형 잡힌 식단제공을 위해 다음과 같이 밑반찬 지원을 실시하고자 합니다.

1. 사 업 명 : 특화사업 ‘건강쑥쑥 밑반찬 지원사업’

2. 사업기간 : 2019. 7. 1. ~ 11. 30.(총5개월)

3. 사업내용 : 복지사각지대 대상자에게 밑반찬지원

4. 총지원금 : 10,000×10명×22주

5. 세부내용 : 붙임 계획안 참조

6. 예산관목 : 관> 사업비  항> 취약계층지원사업  목>특화사업(밑반찬지원)

붙임 1. 밑반찬 지원 계획서 및 대상자 명단 1부.  끝.

○○○지역사회보장협의체 위원장[직인]

담당	○○○			팀장	○○○				위원장 ○○○
협조자
시행	문서번호 (시행일자 연. 월. 일 기재)						접수	( . . )
우편번호 주소 홈페이지
담당자전화 전송 담당자이메일

NO.

지 출 결 의 서
			담 당		팀 장		위원장
지출과목	관	사업비		작성일		2019년 10월 4일
	항	취약계층지원사업
				지출일		2019년 10월 4일 (적요란 참조)
	목	긴급지원
지출금액	금오십만원			비 고
				공동모금회 배분지원금
	금500,000원
적 요
충남사회복지공동모금회 공동모금회 연합모금사업 긴급지원 000 지원 ** 지출결의서 뒤에 첨부할 증빙자료 : - 내부기안 - 초기상담지(개인정보 및 사례관리동의서) - 회의록 - 대상자 통장사본 - 대상자 생활실태 증빙서류(건강보험료 납부 증명서, 건강보험증) ※해당자에 한함

⑦ 지원명단

공동모금회 특화사업 000지원 대상자 명단

사업기간 : 2019. 00. 00. ~ 00. 00.

연번	대상자	생년월일	주소	연락처	비고(서명)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

⑧ 각종 양식

[물품 수령증 양식]

물품 수령증

수령 내역 : 물품 목록(○○ 개)

위와 같이 충남사회복지공동모금회와 ○○읍면동 지역사회보장협의체가 지원한○○○○물품을 수령하였음을 확인합니다.

2019 .    .    .<수령일>

생 년 월 일:

주        소:

연   락   처:

수   령   인:                      (인)

○○읍면동 지역사회보장협의체 위원장 귀하

[ 주거비 체납 확인서]

주거비 체납 확인서

세대주명
주 소
연 락 처
체납내역	*월임대료, 월관리비 등 항목 기재
체납기간	. . ~ . . .(개월)
체납금액

위 세대는 상기 금액과 같이 체납되었음을 확인합니다.

2019.    .    .

(*아파트,공공임대 등 공동주택)확인기관명 :           관리사무소장 0 0 0 (직인)

연락처 : 010 -      -

(*빌라,단독,주택 등)     임대인 :                            (인)

연락처 : 010 -      -

<붙임: 임대차계약서 사본>

○○읍면동 지역사회보장협의체 위원장 귀하

[유급봉사자 및 강사비 양식]

[강사비]		[유급자원봉사자 활동비]
< 지 급 증 > ○ 지급액: 100,000원 ○ 강의내용: 지역사회보장협의체 교육 ○ 교육일시: 2019.10.4(금) 14:00~16:00 위 금액을 정히 수령합니다. 2019년 10월 4일 ○ 수령인 : 박 ○ ○ (인) ○ 생년월일: ×××××× ○ 연락처: 010-××××-×××× ○ 소속: ○○대학교 전임강사 ○ 입금계좌: 농협/ ×××-××-××××××/ 박☆☆ 열매지역사회보장협의체		< 지 급 증 > ○ 지급액: 20,000원 ○ 활동내역: 저소득가정 밑반찬 배달 ○ 활동일시: 2019.10.4(금) 14:00~16:00 위 금액을 정히 수령합니다. 2019년 10월 4일 ○ 수령인 : 김 ○ ○ (인) ○ 생년월일: ×××××× ○ 연락처: 010-××××-×××× ○ 소속: ◇◇대학교 사회복지학과 ○ 입금계좌: 국민/ ×××-××-××××××/ 김○○ 열매지역사회보장협의체

※ 세금공제액이 발생할 경우, “지급액”에 세금을 포함한 수령액을 기입함.

※ 강의 횟수(강사) 및 봉사횟수(유급자원봉사자)에 따라 월별지급이 가능하나, 월별 지급시 지원  금액이 16만원 이상일 경우 세금 공제 후 지급하여야 함.

[개인정보 수집 및 활용 제3자 제공동의서]

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라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 000협의체가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며  □   , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 협의체가 지원하는 서비스의 제공이 어려울수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2019 년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

000지역사회보장협의체 위원장  귀하

[사례관리 동의서]

사례관리 동의서

⦁본인은 귀 000지역사회보장협의체에 관한 정보와 사례관리서비스의 과정 및 내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

⦁본 동의서 작성일로부터 귀관을 통해 『19년 예산군, 읍면협의체 활성화 연합모금사업』 신청을 위하여 필요한 본인의 정보를 관련 단체에 제공하고, “『19년 예산군, 읍면협의체 활성화 연합모금사업』”에 선정되어 지원을 받게 될 경우 서비스 제공을 위한 귀관의 요구와 사례관리서비스를 받는 것에 대해 동의합니다.

⦁또한, 본인이 제공한 정보에 허위가 있어 서비스 제공이 중단될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

2019년    월    일

성  명:                 (인)